Gömülü Diş Sorunları

Tam veya yarı gömülü dişlerin meydana getirdiği komplikasyonlar akut veya kronik olarak meydana gelir.

a) Perikoronitis: Perikoronitis özellikle gömülü 20 yaş dişlerinin neden olduğu bir enfeksiyon şekli olup, yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen

yumuşak dokuların enfeksiyonu olarak tanımlanabilir. Meydana gelen iltihaplanma akut, subakut veya kronik olabilir ve bazı vakalarda ülseratif gingivitis görülebilir. Teorik olarak perikoronitis ağızdaki tüm dişlerde görülebildiği halde vakaların çoğunda en fazla mandibular 3. molarda belirgindir. Parsiyel olarak intifa etmiş dişin üzerindeki dişeti ve diş kronu arasında bir follikül meydana gelir. Bu follikül ağız boşluğu ile iştiraklidir ve klinik muayene sırasında yumuşak dokuda bu açıklık gözlenebilir. Eğer bu boşluktan bir sond sokulursa sondur ucu diş ile temas eder. İltihap muhtemelen follikülde başlar ve üstteki yumuşak dokuları da tutar. Her iki sekste en çok 1630 yaş arasında, en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. Entellektüel bireylerde görülme şansı daha fazladır. Bunun sebebi sosyoekonomik seviyesi düşük toplumda 3. molarların erkenden çekilmesine bağlı olabilir.

Perikoroniti alevlendiren nedenler arasında üst solunum yolu enfeksiyonları, emosyonel stresler, zayıflık ve gebelik (2. trimestırda en çok) sayılabilir. Menstruasyonun olumsuz etkisini gösterecek belirgin bir bulgu ise yoktur.
Tedavi planlamasını iyi yapabilmek için perikoronitisin kliniğini sınıflandırmak gerekir.

♦ Akut perdikoronitis: Çiğneme ile artar, uykuyu engelleyen, komşu sahalara yayılan zonklama şeklindeki ağrılarla karakterizedir. Çeşitli derecelerde trismus olabilir ve hasta ekstraoral şişlik île yutma sırasındaki zorluktan şikayet eder. Muayenede, hastada düşük bir dirençle karşılaşılır. Ateş, nabız ve solunum hızı artmış olur Submandibular lenf nodları şiştir ve palpasyondâ hassastır. Ağız kokusu vardır, ilgili bölgedeki dişeti şişmiştir ve çok hassastır. Ufak bir temas ile altından pü gelir.

♦ Subakut perikoronitis: Ender olarak yayılan, devamlı, kunt bir ağrı ile karakterizedir. istenmeyen tat, ağız içi şişlik ve çenedeki huzursuzluktan şikayet vardır.

Akut değişime oranla subakut perikoronitis daha az sistemik şikayet verir. Fakat submandibular lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet belirgindir. İntraoral muayenede dişin üzerinde ödemli bir dişeti görülür. Yanak ısırmak, ağız kokusu, bukkal sulkusta flüktüasyon gözlenen klinik bulgular arasındadır. Pü oluşumu subakut perikoronitis sonucu olarak görülebilir. Sulkus boyunca m. buccinatorius fıbrilleri arasında pü ilerler ve gevşek konnektif dokuyu tutarak ağız içine fıstülize olabilir.

♦ Kronik perikoronitis: Bir gün kadar süren orta dereceli kunt bir ağrı ile karakterizedir. Ara sıra şikayet tekrarlanmaktadır. Hasta istenmeyen, hoş olmayan bir tatdan şikayetçidir. Röntgende o bölgede krater şeklinde bir defekt vardır.

Hastadan iyi bir anamnez alınır. Hastanın yaşı, ev adresi ve mesleği gibi detaylar gözden kaçırılmadan not edilmelidir. Henüz çene gelişimini tamamlamamış bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra konservatif tedavi düşünülebilir, halbuki daha yaşlı bireylerde enfeksiyonu kontrol altına aldıktan sonra dişin çıkartılması en emin yoldur. Ağrının zamanı, süresi ve tipi iyice ayırt edilerek sebep hakkında tam karar verilmeli ve perikoronitisin klinik tipi ayırt edilmelidir.

Perikoronitisin tedavisi: Tanı tam olarak konduktan sonra tedaviyi planlamak ve uygulamak daha kolay olur.

Ağrıyı ortadan kaldırmak için analjezikler verilir. Hastanın genel durumu göz önüne alınarak antibiyotikte verilir.

Eğer bir üçüncü molar fonksiyon dışı ise veya tam olarak intifa etmemiş ve etme şansıda yoksa o zaman çıkartılmalıdır. Eğer sulkusta pü birikimi varsa o zaman direnaj yapılmalıdır. M. buccinatorius kas engelinin dışına çıkmış olan apselerde ekstraoral direnaj da gerekebilir. Bu tip cerrahi işlemlerin hastane şartlarında yapılmasında fayda vardır. Kromik asit, triklor asetik asit, gümüş nitrat gibi koterizan maddeler kapişon altına konabilir. Ağız içinden sıcak serum fizyolojik gargaraları verilerek hastanın bu gargarayı ağzında bir süre tutması istenir. Bundan amaç ağrının mümkün olduğu kadar aza indirilmesi ve perikoronitis dağılımının süre olarak en aza indirilmesidir. Eksternal direnaj yapılmadığı sürece dıştan sıcak uygulamasına geçilmemelidir. İlgili diş perikoronitis olayında pasif bir rol oynar bu nedenle akut enfeksiyon tam olarak kontrol altına alınmadıkça dişin çıkartılması işlemine geçilmemelidir. Akut enfeksiyon varken bir dişin çıkartılması işlemi osteitis veya akut osteomyelitis nedeni olabilir. Özellikle eğer hastada gingivitis tablosuda varsa olay daha kolaylaşır.

Bir kere sinyal veren perikoronitise neden olan gömülü veya kısmen gömülü bir diş cerrahi olarak çıkartılmadığı sürece belli aralıklarla şikayet kaynağı olabilir. Çoğu kez böyle bir diş çekildikten sonra alveolit şikayeti ile karşılaşılır. Bu nedenle dişi antibiyotik baskısı altında çıkartmak daha emin bir yoldur.

Akut perikoronitisin tedavisinde derhal antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. Çünkü bu işlem, enfeksiyonun acilen kontrol altına alınmasını, ciddi komplikasyonlarm en aza indirilmesini ve tedavi süresinin kısaltılmasını sağlar. Ancak eğer bir apse meydana geldiyse o zaman direnaj en iyi yoldur. Ciddi vakalarda 6 günlük daha az ciddi vakalarda 3 günlük intramusküler antibiyotik tatbiki yapılır. Hastaya sıcak ağız gargaraları tavsiye edilir. Eğer diş parsiyel çıktıysa ve üst dişlerin tüberkülleri temas ile ağrı meydana getiriyorsa bu dişin fonksiyon dışı olması halinde çekimi veya tüberküllerin aşındırılması düşünülebilir. Yeterli analjeziklerle ağrı kontrol altına alınır. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra dişin çıkartılması düşünülür. Bazende diş yerinde bırakılarak dişin üzerindeki kapşon ortadan kaldırılır (operkulektomi).

Klinik tablo subakut perikoronitis şeklinde ise lokal tedaviye çoğu kez cevap verir ve sıklıkla antibiyotik tedavisi gerektirmez. Hastanın ilk baş vurusunda diş çekilebilir. Röntgende dişin kronunuda içine alan geniş radyolüsent bir gölge olabilir, dişin civarına bastırınca koyu kıvamlı kremimsi bir pü gelebilir. Böyle derin cep olan vakalarda dişler çoğunlukla distoangular pozisyondadır ve dişin çekimi en iyi tedavi yoludur. Kronik perikoronitis lokal tedaviye cevap verir ve antibiyotik kullanımı genellikle gerekmez. Çoğu vakada şikayetin tekrarlayacağı düşünülerek çekime gidilir.

Perikoronitisin akut klinik tablosunun dışında gömülü veya yarım gömülü dişler perikoronitise sekonder olarak kan tablosunda da iltihabı bir durum gösterirler. Bakteriyemi ve septisemi komplikasyonlan bu tip akut klinik olaylara örnektir.

Ayrıca sürmüş bir yirmi yaş dişi nasıl komşu lojlara yayılım gösterip akut iltihaplanmalara neden oluyorsa tedavi edilmeyen bir perikoroner enfeksiyonda akut değişimle bu tip yayılımlar yapabilir.

b) Periodontal hastalığın meydana gelmesi: Gömülü dişlerin meydana getirdiği bir başka komplikasyon periodontal sorunlara sebep olmasıdır. Alt gümülü yirmi yaş dişi ikinci moların distalindeki kemik desteğini zayıflatır ve zaten rahat temizlenemeyen bu bölgede periodontal sorunlar olabilir. Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler ikinci moların kök ucuna doğru ilerler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkartabilirler. Gömülü 3. molan olan hastalarda 2. moların distalinde derin periodontal cep saptanır, halbuki hastanın ağız hijyeni iyidir ve ağzın diğer bölgelerinde böyle bir problem yoktur. Maksiller 2. molarların distalindeki böyle ceplerin tedavisi alt dişlerinkine göre daha zordur. Bu şekildeki gömülü dişlerin erken dönemde çekimi periodontal problemlerin ortaya çıkmasını engeller.

c) Diş çürüklerinin meydana gelmesi: Yirmi yaş dişi kısmen veya tamamen gömülü olduğu zaman diş çürüğüne neden olan bakteriler hem 2. moların distalini hem de 3. molarları etkiler ve her iki dişte birden çürük meydana gelebilir. Gömülü diş ağız içinde hiç görülmese bile çürük yine meydana gelebilir.

d) Kök rezorpsiyonu: Gömülü diş komşu olduğu ve intifa etmiş dişin kökü üzerine belli bir basınç yaparak onun rezorbe olmasına neden olabilir. Gömülü diş çıkartıldıktan sonra rezorbe olan köklerde sement tamiri olabilir veya böyle dişlere endodontik tedavide gerekebilir.

e) Protez kullanımının engellenmesi: Dişsiz bir ağızda protez uygulamasına geçmeden önce eğer gömülü diş varsa bunların cerrahi olarak çıkartılmaları gerekir. Alveoler kretteki rezorbsiyona ve protezin baskısına bağlı olarak zaman içinde bu gömülü dişlerde pasif erüpsiyon ortaya çıkabilir. Mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar belirebilir.

f) Odontojenik kist ve tümörlerin meydana gelmesi: Gömülü diş alveoler kemiğin içerisinde kaldığında folliküler kesede onunla birlikte kalmaktadır. Bu kese kistik dejenerasyona uğrayarak dentigeröz kist veya keratokiste dönüşebilir. Eğer hasta takip edilirse sorun olmaz fakat kontrolsüz vakalarda hasta başvurduğunda kistin boyutları çok fazla büyümüş olabilir. Eğer dişin kronu etrafındaki radyolüsent alan 3 mm'yi geçerse dentigeröz kist teşhisi yanlış olmaz. Dental follikül epitelinden odontojenik tümörlerde gelişebilir. Bu konuda en popüler olan ameloblastomdur.

g) Orijini belli olmayan ağrıların meydana gelmesi: Çoğu kez hastalar hekime retromolar bölgede belli bir sebep olmaksızın ağrıdan şikayetle gelirler. Eğer hastada temporomandibular eklem disfonksiyonuna bağlı bir neden yoksa çoğu zaman oradaki gömülü dişin çıkartılması ağrı şikayetinin kaybolmasını sağlayabilir.

h) Çene kırığı olması: Gömülü dişler çenede işgal ettikleri yer nedeniyle zayıf bir hat oluştururlar ve bu hat boyunca bir kırık meydana gelebilir. Böyle bir durumda çene fıksasyonu yapılmadan önce şayet gömülü diş bir atel vazifesi yapmıyorsa gömülü dişin çıkartılmasında yarar vardır.

ı) Ortodontik tedaviyi engellemesi: Birinci ve ikinci molarlara ortodontik tedavi uygulanacağı zaman eğer gömülü üçüncü molar varsa bu diş tedaviyi engelleyebilir ve böyle bir durumda ortodontik tedavi başlamadan önce gömülü dişin çıkartılması gerekir.

Bir başka durum ortodontik tedavi bittikten sonra mandibula ön bölgede çapraşıklığın meydana gelmesidir. Geçmişte bu durum gömülü üçüncü moların arkadan yaptığı baskı ile molar ve premolarlarm meziale ilettikleri baskı sonucu ön bölgede çapraşıklığın meydana geldiği şekilde idi. Bugün için bu düşünce geçerli değildir. Yeni görüşe göre alt ön bölgedeki çapraşıklığın sebebi maksillanın büyümesinin mandibuladan önce sona ermesidir. Eğer alt ve üst kesiciler normal overbite ve overjet pozisyonunda iseler ve eğer mandibula maksilladan sonra büyümeye devam ederse alt kesiciler üst kesicilerin yapmış oldukları baskı nedeniyle çapraşık hal alırlar. Gömülü dişler bu durumda sorumlu olmamakla birlikte cerrahi olarak çıkartılmalarındaki diğer avantajlar gözönüne alınarak endikasyon konabilir.

Gömülü dişler yukarıda sayılan tüm bu komplikasyönlardan korunmak için cerrahi olarak çıkartılırlar. Önemli olan cerrahi müdahale zamanına karar verilmesidir. Bu konuda birbirine zıt iki ayrı görüş vardır. Daha çok eski senelere ait kaynak bilgilere göre gömülü diş eğer semptom verirse, komplikasyon oluşturursa o zaman çıkartılması düşünülürdü. Ağız boşluğu ile ilişkiye geçen dişler kemik bariyerini aşmış ve yumuşak doku engeli bulunan veya yumuşak doku engelini kısmen aşabilen gömülü dişlerdir, çoğu kez şikayet kaynağı olurlar ve çıkartılmalıdırlar. Halbuki daha yeni senelere ait kaynak bilgiler gömülü dişlerin ilk saptandıkları anda şikayet versin veya vermesin çıkartılmasından yanadırlar. Bunun içinde ideal zamanı diş köklerinin 1/ 3 boyu geliştiği zaman olarak bildirmektedirler. Bu görüşte diş ne kadar erken çekilirse postoperatif sorunlar o kadar az olur ve iyileşmede o kadar çabuk olur denmektedir. Genç bireyler cerrahi işlemleri daha kolay tolere edebilirler ve günlük yaşantılarını etkilemeden iyileşirler. Kemik rejenerasyonunun ve periodontal doku yenilenmesinin daha iyi olması nedeniyle iyileşme daha güçlü olur. Hastanın yaşı ilerlediğinde ve semptomlar ortaya çıktığında, ilerleyen yaş ile birlikte bireyin sistemik bazı hastalıklarıda belirmiş olabilir. Buda cerrahi işlemi daha problemli hale getirir.

Gömülü dişin çıkartılma zamanı hastanın genel durumu ve o anda içinde bulunduğu koşullarda göz önüne alınarak hekimin kendi insiyatifine göre karar vereceği bir konudur. Bu kararı verirken gömülü dişlerin çıkartılma endikasyonları ve kontrendikasyonlarını hatırda tutmak gerekir.

Bakınız: Gömülü Diş

Kaynak: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi / prof Dr. Mustafa TÜRKER ve Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ